Геморрагический инсульт: лечение и восстановление

Это нарушение мозгового кровообращения возникает при кровоизлиянии, образовавшемся из-за разрыва сосуда. Вытекающая кровь сворачивается в гематому – большую кровяную опухоль, давящую на мозговые структуры. Сдавление провоцирует отек головного мозга, приводящий к смещению его отделов и нарушению мозговой деятельности.

Кровь может протекать по периваскулярным пространствам и скапливаться далеко от места разрыва, что усложняет диагностику.

Как возникает геморрагический инсульт


В отличие от ишемического типа болезни, при котором симптомы нарастают медленно, классический геморрагический инсульт (удар), возникает стремительно. Часто перед этим у больного наблюдается повышение АД, или диагностируется травма головы, но иногда сосуд разрывается внезапно.

Часто причина заключается в прорыве аневризмы – мешкообразного выпячивания на стенке сосуда. С этим связано большинство геморрагических инсультов у молодых людей.

В некоторых случаях возникает геморрагическое пропитывание, вызванное проникновением крови через стенки сосудов из-за изменения ее вязкости и разрушения сосудистой стенки. Возникают мелкие кровоизлияния, которые сливаются между собой, образуя очаги разного размера. Иногда в мозговой ткани обнаруживается несколько мелких гематом.

Существует два основных вида мозговых кровоизлияний:

1. Внутримозговое, при котором кровь изливается в ткани головного мозга. Состояние протекает с потерей сознания, возможности говорить и слышать, часто приводя к смерти. При кровоизлиянии в область мозжечка наблюдаются нарушения координации, рвота, заторможенность состояния. Стволовое кровоизлияние и излитие крови в область Варолиева моста зачастую заканчивается комой и смертью в первые часы.

2. Подоболочечное (субарахноидальное) кровоизлияние — это попадание крови в пространство между мозговыми оболочками, вызванное разрывом мелких артерий. Иногда возникает микроинсульт, при котором количество вылившейся крови незначительно. Такой тип кровоизлияний чаще возникает у молодых внешне здоровых людей.

Смертность при мозговом ударе достаточно высокая:

  • При кровоизлиянии непосредственно в головной мозг – до 85%.
  • При инсульте мозговых оболочек – до 65%.

Выжившие часто умирают в течение первого года. Причина смертей – повторные кровоизлияния и неправильное лечение инсульта и его последствий.

По каким признакам можно заподозрить кровоизлияние в мозг


Возникает нестерпимая головная боль. Некоторые говорят, что голова у них так никогда раньше не болела. Иногда инсульт сравнивают со «вспышкой» или «взрывом» мозга.

  • Повреждение мозговых структур и отек приводят к появлению тошноты и рвоты. В отличие от других болезней, отхождение рвотных масс не приносит облегчения.
  • Нарушения зрения. В момент инсульта многие видят яркие световые пятна. Затем наблюдается двоение в глазах и снижение отчетливости зрения;
  • На стороне, противоположной поражению мозга, наблюдается онемение конечностей, лицо перекашивается (симптом кривой улыбки), больной не может говорить, не понимает, где он находится, не может назвать свое имя.
  • В тяжелых случаях возникает коматозное состояние.

Однако не всегда кровоизлияние вызывает столь резкие симптомы. Иногда проявления «смазаны» или атипичны, например человек жалуется на непрекращающуюся икоту, сердцебиение или внезапную слабость в конечностях. Он некоторое время чувствует себя более-менее нормально, а потом умирает. Поэтому при первых симптомах болезни нужно обязательно вызвать «Скорую». До ее приезда надо:

  • Уложить человека, подложив под голову и спину подушки. Нужно чтобы ноги находились ниже головы. Таким образом, снижается приток крови в поврежденный сосуд;
  • Для облегчения дыхания нужно расстегнуть одежду, а если в помещении душно — раскрыть окно.
  • Чтобы человек не захлебнулся рвотными массами, его голову поворачивают набок.

В этом состоянии нельзя пытаться дать человеку воду или лекарство – он может захлебнуться, а попадание жидкости в желудок часто провоцирует приступы рвоты.

Диагностика


Перед началом лечения нужно убедиться в правильности диагноза и выяснить, что нарушение кровообращения в головном мозге вызвано именно кровоизлиянием. Для этого проводят следующие диагностические процедуры:

  • Компьютерную томографию (КТ) – определяющую место кровоизлияния и его размеры;
  • Магнитно-резонансную томографию (МРТ) – показывающую разрывы сосудов, аневризмы, травматические поражения;
  • Церебральную ангиографию, во время которой в сосудистое русло вводится специальный препарат, обнаруживающий сосудистые дефекты и показывающий движение крови;
  • Спинномозговую пункцию, при которой берется жидкость (ликвор) из спинномозгового канала. При межоболочечном кровотечении в ней наблюдается примесь крови.

Результаты обследования помогут определиться с лечебной тактикой кровоизлияния. Дифференциальную диагностику проводят с эпилепсией, абсцессом мозга, менингитом, энцефалитом, опухолями.

Хирургическое лечение


Поскольку все проблемы при кровоизлиянии в мозг вызваны скоплением крови, удаление образовавшейся гематомы спасает больного. Правильно проведенная нейрохирургическая операция, сделанная в первые сутки, позволяет сохранить мозговые клетки и избежать тяжелых осложнений. Показания к операции зависят от того, где именно расположена гематома. Глубинные труднодоступные кровоизлияния оперативным образом лечить нецелесообразно, поскольку хирургическое вмешательство травмирует мозговую ткань, не улучшая состояние больного и прогноз.

Прямые показания к операции:

  • Поверхностная гематома объемом 20-30 см3 или размером <3 см, приводящая к смещению мозговых структур.
  • Кровоизлияние в мозжечок с излитием <10-15 см3 крови, сдавливающее мозговой ствол и вызывающее водянку (гидроцефалию).
  • Гематома, сопровождающаяся вдавлением мозговой ткани в затылочное отверстие.

В остальных случаях врач сопоставляет риск от операции на мозге с ее пользой. Если вероятность вылечить больного перевешивает риски, гематому удаляют, Существует несколько методов проведения операции, которые выбираются в зависимости от места скопления крови:

  • Трепанация, во время которой рассекают черепные кости. Это сложная, травматичная операция, требующая дальнейшего восстановления. Ее применяют при поверхностном расположении гематом. При глубинных кровоизлияниях это — рискованный метод, оправданный только отсутствием альтернативы. В последние годы трепанация применяется только у 25% больных.
  • Удаление крови через фрезевое отверстие, проделанное над местом расположения гематомы. Кровь из полости черепа отсасывают аспиратором. Точность попадания обеспечивают современные медицинские навигационные системы. На экране монитора врач видит, как из полости черепа удаляется кровь и где находится хирургический инструмент. Эта методика не оставляет шрамов на голове пациента и сокращает период реабилитации. К сожалению, она может использоваться не при всех кровоизлияниях.
  • При развитии гидроцефалии проводят дренирование мозговых желудочков с удалением лишней жидкости. Параллельно удаляют кровяные сгустки.
  • Самый передовой метод удаления гематом – эндоскопический, но он пока только развивается. С помощью введённого в головной мозг нейроэндоскопа можно убирать большие скопления крови и закрыть поверженный сосуд. Параллельно проводят удаление сосудистых патологий: выпячиваний, стенок (аневризм) излишней извитости (мальформаций). Операция не оставляет шрамов и переносится легче трепанации.

После хирургического вмешательства больному назначают препараты, восстанавливающие поврежденные мозговые структуры. Для борьбы с болью применяют обезболивающие средства. Своевременное удаление гематом позволяет снизить летальность, особенно у молодых больных, до 20%.

Противопоказаниями к операции являются:

  • глубокая кома;
  • пожилой возраст (старше 70 лет);
  • неснижаемое АД;
  • болезни свёртываемости крови;
  • тяжелые патологии внутренних органов

Геморрагический инсульт – лечение и восстановление


Лечение больных начинается с момента прибытия «Скорой помощи». Во время транспортировки в лечебное учреждение проводят:

  • Кислородные ингаляции, поддерживающие дыхание и улучшающие питание тканей головного мозга;
  • ИВЛ (искусственную вентиляцию легких), назначаемую больным, которые не могут самостоятельно дышать;
  • Стабилизацию показаний АД, осуществляемую гипотензивными средствами;
  • Борьбу с отеком мозга с вливанием противоотечных препаратов;
  • Предупреждение судорог и психического возбуждения при помощи успокаивающих и противосудорожных лекарств.

Дальнейшее лечение проводится в отделениях реанимации или интенсивной терапии, где больной находится под постоянным врачебным и аппаратным наблюдением. После улучшения общего состояния пациентов переводят в палаты неврологического профиля.

Основная задача лечения – устранить последствия кровоизлияния и не допустить повторного удара. Препараты для лечения геморрагического инсульта подбирают каждому больному индивидуально:

  • Давление снижают антигипотензивными средствами. Лекарства и их дозировку назначают индивидуально, не допуская резкого падения АД в первые часы. Давление снижают постепенно, чтобы не подвергать сосуды мозга дополнительному стрессу.
  • Для остановки и предупреждения внутримозгового кровотечения применяют препараты, улучшающие состояние стенок сосудов (дицинон, гордокс, контрикал, апротинин). Можно использовать соединения кальция, рутин, аскорбиновую кислоту.
  • Для борьбы с отеком мозга используются маннитол или дексазон. Микроциркуляцию крови улучшают введением реополиглюкина и гамма-аминокапроновой кислоты.
  • Чтобы улучшить работу мозговых структур, применяют нейропротекторы, приспосабливающие клетки мозга к работе в условиях кислородного голодания – пирацетам, винпоцетин, церебролизин и многие другие.
  • Для устранения аритмий применяют бета-блокаторы бетаксолол, пропранолол, надолол, окспренолол, сердечную деятельность поддерживают гликозидами.
  • Если больной так и начал дышать самостоятельно, ему проводят ИВЛ или вводят кислород через носовые ходы.
  • Для предупреждения застойного микробного воспаления мочевыделительной системы и органов дыхания назначают антибиотики и уросептики.
  • Для предотвращения психомоторного возбуждения и создания эмоционального покоя применяют седативные и противосудорожные средства.
  • Для купирования тошноты и рвоты назначается церукал

Поскольку больные в неподвижном состоянии часто страдают запорами, им назначают слабительные в таблетках и свечах. При задержке мочеиспускания урину выводят катетером, а при энурезе используют памперсы.

Уход за больным


Для борьбы с пролежнями пациентов постоянно переворачивают, протирая кожу камфорным спиртом. Эффективно применение противопролежневых матрасов, подкладывание под пятки мешочков наполненных песком и перчаток с водой. Под спину и колени больного кладут валики.

Важно ухаживать за слизистой глаз, ведь из-за пареза глазные щели больного полуоткрыты. Для предупреждения кератитов больным закапывают р-р альбуцида, искусственную слезу. На глаза можно класть салфетки, смоченные физраствором. При воспалении закладывают за веки мазь «Актовегин».Для обработки слизистой рта используют мирамистин, губы смазывают глицериновым раствором буры.

Питание больных с геморрагическим инсультом проводят через зонд. Протертую пищу вводят шприцем Жане. Для этого еда должна быть тщательно перемолота в жидкое или полужидкое состояние. Существуют специальные смеси для парентерального питания, вводимые в вену (Кабивен, Нутризон-энергия, Диазон).

Как только больной начинает самостоятельно глотать, его кормят с ложечки. Для этого применяются мясное, фруктовое, овощное пюре и другая пища, которую не нужно пережевывать. Можно использовать детское питание. Для улучшения вкуса, пюре присаливают, добавляя мелко размолотую зелень – петрушку, укроп, кинзу.

Реабилитация после геморрагического инсульта


При правильно подобранном лечении больной постепенно восстанавливает все утраченные функции организма. В зависимости от степени поражения мозга на это уходит от трёх месяцев до года и более.

При реабилитации инсульта важны следующие принципы:

  • Оперативность — наибольший эффект можно получить в первые полгода после кровоизлияния, в дальнейшем функции восстанавливаются сложнее. Поэтому массаж и реабилитационные процедуры начинают в стационаре;
  • Непрерывность – постинсультная реабилитация – сложный длительный процесс. К этому нужно быть готовым; нельзя останавливаться на достигнутом и прерывать назначенные процедуры, если больному стало лучше;
  • Дозированность – нагрузку больному дают поэтапно, «форсирование» событий может привести к повторному удару;
  • Положительный настрой – известно, что больные, впавшие после инсульта в депрессию, восстанавливаются хуже.

Восстановление после кровоизлияния должно быть комплексным. После стихания острых симптомов кровоизлияния показана восстановительная терапия. На этом этапе эффективны: массаж, физиопроцедуры, иглоукалывание, хвойные, жемчужные и грязевые ванны.

После выписки из больницы желательно санаторно-курортное лечение. Для реабилитации больных создаются специальные центры, в которых люди, перенёсшие инсульт, восстанавливаются под медицинским контролем.

Пребывание в реабилитационных учреждениях прекрасно сочетается с домашним восстановлением. Больные, получив врачебные рекомендации, могут выполнять после выписки. Медперсонал обучает родственников приёмам массажа, который можно делать, пока больной находится дома. Усиливают эффективность занятий растирание конечностей травяными настойками и согревание их грелкой. Длительность массажа постепенно увеличивают с 5 до 20 минут и дольше, массируя не только больную часть тела, но и здоровую. Больные занимаются на тренажерах, разрабатывающих пораженные мышцы. Между курсами делаются перерывы, чтобы клетки мозга могли отдохнуть и перестроиться.

После инсульта человек заново учится стоять и ходить. Это происходит потому, что клетки, отвечающие за привычные действия, погибли, а новым нужно перестроиться, чтобы взять на себя непривычные функции. Поэтому первое время люди передвигаются с поддержкой, а только потом начинают ходить самостоятельно. Для облегчения процессы существуют ходунки и тросточки.

Для восстановления речи больные занимаются с логопедом. Полезно петь, читать вслух, делать упражнения перед зеркалом. Речь после кровоизлияния восстанавливается долго — год и более.

Такой подход позволяет максимально социализировать человека, перенёсшего инсульт. У него восстанавливается речь, появляется возможность передвигаться и обслуживать себя. Больной чувствует себя нужным и быстрее поправляется. Иногда происходит чудо, и люди даже возвращаются на работу.

Профилактика геморрагического инсульта и повторного приступа


После перенесённого инсульта больные долго находятся под врачебным наблюдением. У них проверяется уровень сахара и другие кровяные показатели, контролируется АД. Это помогает избежать повторного удара, который, как правило, стоит больному жизни.

Чтобы не допустить повторного инсульта, нужно:

  • Аккуратно выполнять врачебные рекомендации и принимать назначенные лекарства.
  • Сбалансировать питание, исключив жирное, жареное, конченое, фосфид и трудноусвояемую еду.
  • Делать упражнения, утреннюю гимнастику, больше ходить. Это помогает разрабатывать конечности и насыщать организм кислородом.
  • Отказаться от вредных привычек и зависимостей.
  • Стараться меньше нервничать.

Более 50% кровоизлияний в мозг обусловлены повышением АД, поэтому люди, страдающие гипертонией, находятся в группе риска. Чтобы избежать возникновения инсультов, им нужно поддерживать давление на нормальном уровне, принимая антигипотензивные средства. Особенно опасно сочетание гипертонии и диабета. Сосуды, потерявшие прочность и эластичность из-за сахарной болезни, разрываются чаще, поэтому больным нужно следить на АД и уровнем глюкозы в крови.

Вторая причина возникновения кровоизлияний – травмы головы. При слабовыраженном повреждении сосудов инсульт может развиться не сразу. Поэтому при любом травматическом поражении головы нужно обязательно показаться врачу, чтобы исключить кровоизлияние.

Часто разрыв сосудов возникает из-за врожденных дефектов (аневризм, мальформаций). Больные долгое время страдают от головных болей и даже эпилептиформных припадков, не обследуясь должным образом. В результате они погибают от разрыва сосуда и массивного излития крови в головной мозг. Такой инсульт возникает у молодежи и даже у детей. Он стоил жизни 20-летнему подающему надежды шахматисту Ивану Букавшину и тренеру ЦСКА 45-летнему Сергею Шустикову. Если бы эти люди тщательно обследовались, их бы можно было спасти, проведя плановую операцию.

Вызывает инсульт длительный прием препаратов, влияющих на свертываемость крови. Если врач прописал такие лекарства, нужно постоянно сдавать анализы крови и не превышать рекомендованных сроков и доз.

Немаловажную роль в возникновении геморрагических инсультов играют вредные привычки. Болезнь чаще возникает у курильщиков и у людей, склонных к употреблению спиртного и наркотиков. Особенно часто инсульт возникает у людей с опиатной зависимостью.

Инсульт в последнее время значительно «помолодел», поэтому о его профилактике нужно задумываться в юности и при первых признаках сосудистых проблем обращаться к врачу.

vrach-photo

Автор: Александр Кулаков

Дипломированный врач. Окончил Московское медицинское училище им. Клары Цеткин, Московский медико-стоматологический институт им. Евдокимова. Автор блога Болезни-сердца.



Оставить комментарий

Ваш email не будет опубликован.


*

Поиск врача

Заболевание: Геморрагический инсульт

Код по МКБ: I60-I62

Предвестники: Покалывания, онемения половины лица, резкая боль в глазах, частичная потеря зрения, потеря равновесия, затруднения в понимании речи.

Вероятность летального исхода: Высокая (80%)

Группа риска: Люди старше 45 лет

Факторы риска: Артериальная гипертензия, Дислипидемия, Сахарный диабет, Беременность и послеродовое состояние

Симптомы: головная боль и головокружение, неприятие громких звуков и яркого света, тошнота, возможна рвота

Последствия: Потеря памяти, паралич мышц лица и тела, снижение функций мелкой моторики, потеря или нарушение речевых функций, кома, паралич, эпилепсия


Яндекс.Метрика